실손의료비보험에서 보장하는 정신질환에는 무엇이 있을까?

안녕하세요 헬리입니다.

오늘은 정말 오랜만에 보험상품과 관련된 컨텐츠를 들고 왔습니다.

 

보통 우리가 실비, 실손이라고 불리우는 보험의 공식 명칭은 정확히 '실손의료비보험'입니다.

사실 실손의료비보험은 많은 고객이 가입할수록 보험회사에는 좋지 않은 손해율이 매우 높은 상품입니다.

 

그렇기 때문에 거꾸로 하나쯤 가지고 있으면 소비자 입장에서는 정말 요긴하게 보험금을 청구할 수 있는 상품이되겠죠?

 

모든 질병에 대해 병원에가서 입원 혹은 통원만 하면 실손보험금을 청구할 수 있을 거라고 생각하시는 분들이 많은데,

실손보험을 포함한 모든 보험에는 [보상하지 않는 사항]이 있습니다.

 

실손의료비보험 약관은 표준약관으로 모든회사가 동일합니다. 삼성생명 실손보험 약관을 예로 들어 확인해볼까요?

 

출처 : 구글

 

 

[제 4조 보상하지 않는 사항]

(일부)

회사는 제7차 한국표준질병사인분류(KCD)에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

   (다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.)

 

위 약관내용 이해가시나요?

쉽게 말하자면, 한국표준질병사인분류(KCD)의 F코드는 정신과 질환에 관한 코드이고, 일반적으로 치매(F00~F03)을 제외한 F코드(F04~F99)는 보장을하지 않는 것이 맞지만, 예외 코드(F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98)에 대해서는 급여 해당하는 부분은 실손의료비 보험금을 지급받을 수 있다는 의미입니다.

 

급여라는 점에서, 아래 일곱가지의 실손의료비 특약 위 조항은 질병통원과 질병입원에만 해당한다는 거 아시겠죠?

 

질병통원/질병입원

상해통원/상해입원

비급여 도수ㆍ체외충격파ㆍ증식 치료/비급여 주사료 비급여 주사료/비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)

 

 

정신질환은 전부 보장이 안된다고 생각하거나 혹은 실손의료비는 모든 입통원을 보장한다는 오해 더이상 없으셨으면 좋겠습니다 ^^

자세한 내용은 약관내용을 참고하시면 되고 추가 궁금한 사항이 있으시면 언제든지 연락주시기 바랍니다 :)

 

감사합니다!